關(guān)于印發(fā)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）》的通知

　　各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財政局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)，省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：

為適應(yīng)全省基層醫(yī)改和公立醫(yī)院改革的新形勢、新任務(wù)和新要求，在《安徽省新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案（2012版）》（皖衛(wèi)農(nóng)﹝2011﹞44號）及《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)﹝2012﹞59號）的基礎(chǔ)上，基于對2014年全省新農(nóng)合基金收支情況的預(yù)測，本著兼顧群眾受益和基金安全，體現(xiàn)政策連續(xù)性和適應(yīng)性相結(jié)合的原則，統(tǒng)籌考慮各地情況的差異性和全省方案相對統(tǒng)一性，省衛(wèi)生廳、省財政廳制定了《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 

附：《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）》 

　　安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）

　　一、指導(dǎo)思想

以國務(wù)院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃精神為指導(dǎo)，以貫徹安徽省人民政府關(guān)于醫(yī)改重點工作安排要求為重點，結(jié)合我省2013年新農(nóng)合運行的實際情況和2014 年基金總量分析，以“量入為出”為原則，在基金承受能力之內(nèi)最大限度地保障參合農(nóng)民受益最大化。

　　二、基本原則

　�。ㄒ唬┲�力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當?shù)鼗鶎佣�點醫(yī)療機構(gòu)住院。

　�。ǘ�）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負擔，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

　�。ㄈ�）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運行。

 　三、基金用途

　　新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。

　　新農(nóng)合當年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個部分進行分配：

　　1、當年結(jié)余基金（含風險基金）。當年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風險基金）。

　　2、門診補償基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。

　　3、大病保險基金。原則上按5%左右安排，各地可根據(jù)大病情況適當增減。大病保險補償政策另文規(guī)定。

　　4、醫(yī)改支持基金。醫(yī)改后設(shè)立的一般診療費、 門診診察費新農(nóng)合支付政策另文規(guī)定。

　　5、住院補償基金（包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當年結(jié)余基金、門診補償基金、醫(yī)改支持基金、大病保險基金等部分后的剩余基金。

　　四、定點醫(yī)療機構(gòu)分類

　　將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。

　�、耦悾亨l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)。

　�、蝾悾涸诳h城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)。2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

　�、箢悾涸谑≥犑谐菂^(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機構(gòu)；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

　�、纛悾涸谑≥犑谐菂^(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科）；2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

　�、躅悾罕蝗∠�定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復(fù)定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構(gòu)；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗收。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)不宜開展即時結(jié)報。

　　五、住院補償

　�。ㄒ唬┢胀ㄗ≡貉a償

　　1、省內(nèi)普通住院補償

　�。�1）起付線

　�、耦愥t(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式為：

　　起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1+1-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。

　�、颉ⅱ�、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式為：

　　起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1＋0.9-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。

　　其中：“次均住院醫(yī)藥費用”、“可報費用占總費用的比例”取各定點醫(yī)療機構(gòu)本年度的前9個月和上一年度的后3個月（連續(xù)12個月）的平均數(shù)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)的X%統(tǒng)一為15%，Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的X%為25%。如按公式計算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于150元、400元、500元、700元，則分別按上述標準設(shè)置其起付線。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線不得低于800元。

　　有關(guān)說明：

　�、耦愥t(yī)療機構(gòu)起付線由各新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)自行測算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)起付線由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，各地不得擅自下調(diào)。

2013年度參合農(nóng)民住院率超過8%的縣，應(yīng)適度提高Ⅰ類、Ⅱ類醫(yī)療機構(gòu)起付線。城市周邊地區(qū)可根據(jù)當?shù)夭∪肆飨蚯闆r在上述基礎(chǔ)上再進一步提高Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線。

　　多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象不設(shè)起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫(yī)院治療的，只設(shè)一次起付線。

　�。�2）補償比例

　　在省內(nèi)五類醫(yī)療機構(gòu)住院的可報費用的補償比例見下表：

2013年參合病人到縣外住院的人次占參合農(nóng)民住院總?cè)舜?5%以上或當年基金支出占累計基金的比例超過80%的縣,可對本縣新農(nóng)合病人主要流向的Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)院的補償比例下調(diào)5個百分點。

基于基本醫(yī)療保險的普遍原理，鑒于新農(nóng)合基金承受能力有限以及制度設(shè)計的公平性、普惠性的理念，在任何情況下，由新農(nóng)合基金支付的實際補償比例均不得超過85%。

　（3）住院保底補償

“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按（住院總費用-起付線）×Y計算其補償金額

在Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)、重點監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機構(gòu)住院的不執(zhí)行保底補償。

　　在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)住院的，對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例為（Y值）：

　�。�4）封頂線

　　參合患者當年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~（不含大病保險補償）不低于20萬元。

　　2．省外普通住院補償

　　(1) 在省外預(yù)警醫(yī)院住院，起付線不低于4000元，其可報費用按不高于30%（或減去起付線后的剩余總費用按不高于20%）予以補償，封頂線不超過1萬元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。在無法對應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類的“省內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)”住院，可參照省外預(yù)警醫(yī)院執(zhí)行。在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生廳公布，各統(tǒng)籌地區(qū)也可確定并增加省外預(yù)警醫(yī)院名單。

　　(2) 在省外非預(yù)警醫(yī)院住院，按當次住院費用的20%計算起付線（最高1萬元），其可報費用的補償比例可參照省內(nèi)Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)補償比例執(zhí)行，具體由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地病人省外住院的人數(shù)及就診醫(yī)院費用水平，在充分兼顧基金承受能力和參合農(nóng)民利益的前提下，合理確定。省外非預(yù)警醫(yī)院住院執(zhí)行保底補償政策。

　�。ǘ�）住院分娩補償

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。

　�。ㄈ�）按病種付費住院補償

實行按病種付費的住院患者補償，不設(shè)起付線，不設(shè)封頂線，不受藥品目錄及診療項目目錄限制，新農(nóng)合基金實行定額補償。按病種付費重大疾病患者的定額補償費用不計入當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。省、市、縣級按病種付費補償政策另文規(guī)定，新農(nóng)合基金支付比例原則上在60-85%范圍內(nèi)。

　�。ㄋ模┮馔鈧�害住院補償

　　1、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負傷等情形），新農(nóng)合基金不予補償。

　　2、對無責任的意外傷害（如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等情形）、學生校園內(nèi)意外傷害（學校出具受傷者無自身責任證明）、≤7歲的兒童和≥70歲的老年人無責任的意外傷害，可參照同類別醫(yī)院普通住院補償政策執(zhí)行。

　　3、對經(jīng)調(diào)查仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，單次封頂2萬元，不實行保底補償。

　　4、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按普通住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

　　5、申請外傷住院補償均須提供其參合證（卡）、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼芬怨┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)或保險公司對外傷責任關(guān)系進行調(diào)查備用。

　　6、兌付意外傷害住院補償款之前，應(yīng)履行必要的調(diào)查手續(xù)和必須的公示程序，結(jié)論清楚，無異議、無舉報，按規(guī)范程序集體審議、批準后發(fā)放補償款。

　　7、意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。

　　8、在不違背上述基本規(guī)定的前提下，允許各地本著公平、公開的原則，探索符合實際、可行可控的意外傷害報銷和管理辦法。

　　9、鼓勵各地探索將“意外傷害”補償業(yè)務(wù)移交省大病保險中標的商業(yè)保險公司承辦。

　　10、意外傷害住院補償不實行即時結(jié)報。

　　六、門診補償

　�。ㄒ唬┏Ｒ娐�性病門診補償

常見慢性病門診補償可以不設(shè)起付線，其可補償費用的補償比例不低于50%。各地可按不同病種設(shè)定年度補償總額上限。鼓勵探索慢性病門診定點診治、分病種定額補償，也可以在設(shè)立起付線的前提下，將起付線以上部分的費用補償比例提高到60%以上。

　　常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心�。ㄐ募」Ｈ�）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。各地結(jié)合新農(nóng)合基金承受能力，應(yīng)適當增加新農(nóng)合保障范圍的慢性病病種，并可將上述費用較高的病種調(diào)入下文中的“特殊慢性病”范疇。

　�。ǘ�）特殊慢性病門診補償

特殊慢性病的門診費用補償可以不設(shè)起付線，其可補償費用直接比照同類別醫(yī)院住院補償政策（含保底補償）執(zhí)行。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等。各地結(jié)合新農(nóng)合基金承受能力，應(yīng)適當增加新農(nóng)合保障范圍的特殊慢性病病種。

上述常見慢性病和特殊慢性病的門診費用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤�、檢查和治療項目的費用，其鑒定和認定程序要嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

　�。ㄈ�）普通門診補償

各縣根據(jù)當?shù)亻T診統(tǒng)籌基金總量，制定合適的門診統(tǒng)籌補償方案，使統(tǒng)籌基金年終結(jié)余符合有關(guān)規(guī)定。

門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制。單次門診的可補償費用（不含一般診療費）的補償比例可提高到50%（含對國家基本藥物（2012版）和安徽省補充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補償比例），以戶為單位對年度補償次數(shù)或補償金額實行封頂。鼓勵探索普通門診補償試設(shè)“起付線”，起付線以上的費用可以提高到55%以上。

（四）對個人在二級以上醫(yī)療機構(gòu)普通門診醫(yī)藥費用（不含檢查費、材料費、預(yù)警藥品費、單方復(fù)方均不可報銷的中藥飲片費用）年度累計達到一定數(shù)額又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的，各地應(yīng)根據(jù)基金承受能力給予一定比例的補償，但要設(shè)置適當?shù)钠鸶毒�和封頂線。

　　七、其他規(guī)定

　　（一）新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用，具體實施細則由各地自定。

　　（二）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。

　�。ㄈ�）院外檢查�；颊咴诳h內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費用納入當次住院費用，一并按政策規(guī)定報銷。

　�。ㄋ模┰呵皺z查。參合患者在某醫(yī)院住院，入院前三天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關(guān)的門診檢查費用計入當次住院費用一并計算和補償。

　�。ㄎ澹﹨⒑蠚埣踩说募僦�和助聽器等補償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

　　（六）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，新農(nóng)合補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加兩種及兩種以上國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償，不得重復(fù)報銷。

　　八、有關(guān)要求

　　（一）凡是本方案已作明確規(guī)定的重點內(nèi)容，各地必須嚴格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定或授權(quán)各地自主確定的項目，應(yīng)結(jié)合當?shù)貙嶋H和基金承受能力，做出合理、詳細的規(guī)定。鼓勵各地探索創(chuàng)新，但“地方特色”應(yīng)充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。

　�。ǘ�）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)對不設(shè)起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過15%、10%、5%、5%、5%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費用，由收治醫(yī)院承擔患者的報銷待遇。

　　（三）各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)將當?shù)匦罗r(nóng)合補償實施方案以通俗語言和模擬案例進行解讀，并將“解讀版”刻錄成光盤，在當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)反復(fù)循環(huán)持續(xù)播放，著力引導(dǎo)參合農(nóng)民首選當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)就診，理性選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診，減少醫(yī)療廣告對參合農(nóng)民就醫(yī)的誤導(dǎo)。

　　（四）各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要及時組織所轄定點醫(yī)療機構(gòu)負責人學習新方案精神，理解新方案中的定點醫(yī)療機構(gòu)分類、起付線設(shè)計的重要意義，努力控制住院費用不合理增長、減少不可報藥品和診療項目的使用、努力提高可補償費用的比例，把農(nóng)民的利益與醫(yī)療機構(gòu)自身的利益融為一體。

　�。ㄎ澹└鞯氐膶嵤┓桨疙氁约堎|(zhì)文本一式兩份報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。凡不執(zhí)行全省統(tǒng)一方案主要精神的地區(qū)，省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將通報批評，責令糾正。

　�。�六）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入新農(nóng)合管理的，參照本方案執(zhí)行。

　　（七）本方案由省衛(wèi)生廳、省財政廳共同負責解釋。

　　（八）本方案從2014年1月1日起執(zhí)行，《安徽省新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案（2012版）》（皖衛(wèi)農(nóng)﹝2011﹞44號）及《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)﹝2012﹞59號）等過去歷年的統(tǒng)籌補償方案同時廢止。