冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。根據冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發展速度、范圍和程度不同，冠心病可分為無癥狀型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死性冠心病、缺血性心肌病型冠心病及猝死型冠心病五種臨床類型。近年來更趨于將其分為急性冠脈綜合癥和慢性缺血綜合癥兩大類

一、心絞痛 

（一）概念

心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合癥。其特點為陣發性前胸壓榨樣疼痛或憋悶感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區與左上肢尺側，常發生于勞動或情緒激動時，持續數分鐘，休息或用硝酸制劑后消失。 

（二）病因  

最基本病因是冠狀動脈粥樣硬化、主動脈瓣狹窄或關閉不全、梅毒性主動脈炎、原發性肥厚性心肌病、先天性冠狀動脈畸形、風濕性冠狀動脈炎等。常見誘因有勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等。易患因素有高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙及遺傳等。 

（三）臨床表現 以發作性胸痛為主要臨床表現，疼痛的特點為： 

1、部位：胸骨體上段或中段，可波及心前區，甚至橫貫前胸。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 

2、性質：壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死感。3.持續時間  3-5分鐘，可數天或數星期發作一次，也可一日內多次發作。 

（四）護理措施

1、心理指導：告知患者消除生活中的緊張刺激因素，增強適應和應付能力。堅持規律服用抗心絞痛的藥物，保持心境平和，改變急躁易怒、增強好勝的性格。盡快適應自身角色，暫時放棄疾病前的角色和責任，安心且集中精力配合治療。 

2、飲食指導：飲食以清談、易消化、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、低膽固醇膳食為宜。每日飲食總熱量不宜過高，應注意控制體重，每日膳食中應有足夠的蛋白質及豐富的維生素。盡量避免進食刺激性食物和脹氣食物，如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等。多食纖維素的食物，因粗纖維可減少膽固醇在腸內的重吸收，有利于防止冠心病。適當減少食鹽入量，忌煙和烈性酒。注意少食多餐，切忌暴飲暴食，晚餐不宜吃得過飽，以免誘發急性心肌梗死。  

3、休息運動指導：發作時應停止活動，臥床休息，保持環境安靜，以減少心肌的耗氧，緩解期可增加活動量。 

4、用藥指導 

（1）告知患者堅持按醫囑服藥，自我檢測藥物副作用。如β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用時有過度抵制心臟的危險，應密切注意脈搏，發生心動過緩是應暫停服藥并到醫院就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油以應急；在家中，硝酸甘油應放在易取之處，用完放回原處，以便需要時能及時找到。硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶中，6個月更換1次，以防藥物受潮、變質而失效。 

（2）說明由于藥物導致血管擴張，部分患者用藥后可出現面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等不適，病情加重或服用硝酸甘油不緩解者，心絞痛時間超過30分鐘應及時就醫。囑患者第一次用藥后，宜平臥片刻。

（3）如心絞痛發作頻繁或含服硝酸甘油效果差，應遵醫囑使用硝酸酯類藥物，注意監測血壓及心率的變化，注意滴速的調節，以免造成低血壓。 

（4）注意用藥后疼痛變化情況，定期監測心電圖的變化。 

（5）疼痛緩解后，應指導患者總結心絞痛發作誘因及預防發作的方法。 

5、出院健康指導 

（1）合理安排工作和生活，急性發作期間應就地休息，緩解期注意勞逸結合。消除緊張、焦慮、恐懼情緒，避免各種誘發因素。 

（2）囑患者進食高維生素、低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、適量蛋白質、易消化的清淡飲食，少量多餐，避免過飽及刺激性食物與飲料，禁煙酒，多食蔬菜、水果。保持排便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。 

（3）正確使用心絞痛發作期及預防心絞痛的藥物。定期進行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。囑患者洗澡時應讓家人知道，且不宜在飽餐或饑餓時進行，水溫勿過冷過熱，時間不宜過長，門不要上鎖，以防發生意外。 

（4）如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應即刻由家屬護送到醫院就診，警惕心肌梗死的發生。 

二、心肌梗死 

（一）概念

心肌梗死是心肌缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，由于發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致。 

（二）病因 

1、基本病因：冠狀動脈粥樣硬化造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側枝循環未充分建立。

2、誘因：休克、脫水、出血、外科手術、嚴重心律失常、工作勞累、精神緊張、情緒激動、飽餐、大量飲酒、便秘等。

（三）臨床表現 

持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變；可發生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。 

（四）護理措施

1、心理指導：告知患者心肌梗死是可以治愈的，應積極配合醫療護理，樹立戰勝疾病的信心，解除焦慮、恐懼的緊張狀態。在住院期間不考慮工作、家庭繁雜事務，使心情完全放松，安心治療，以最佳心理狀態，度過生命危險期。 

2、飲食指導

①限制熱量攝入，以減輕心臟負擔。尤其是發病初期，應少食多餐，以流質為主，每日6-7次，每次10-150ml。

②若心功能好轉，疼痛減輕后，可逐漸增加一些瘦肉、稀米粥等飲食。隨著病情的回復，病后6周可采用冠心病的飲食治療，但飲食仍需柔軟，易于消化。

③飲食應平衡、清淡且富有營養，以低脂肪、低膽固醇、少產氣的飲食為主，以改善機體，包括心肌細胞的營養供給，保護和維持心臟功能，促進早如康復。

④避免進食過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡。補充維生素C和微量元素，注意鈉、鉀平衡，適當增加鎂的攝入，以防止并發癥。

⑤適當進食粗糧雜糧、薯類及瓜果，以增加食物纖維素的攝入，促進腸蠕動，預防便秘。 

3、運動休息指導：目前主張早期活動，有利于減少并發癥，早期康復。 

（1）急性期臥床休息可減少心肌耗氧量，減輕心肌負荷。對于心肌梗死發作時疼痛并不劇烈的患者更應強調臥床休息的重要性。病情穩定后逐漸增加活動量可促進側支循環形成，提高患者活動耐力，防止并發癥發生。 

（2）急性心肌梗死1-3天內絕對臥床休息，采取平臥位或半坐臥位，協助患者完成進食、排便、洗漱、翻身等活動，減少探視。第4-6天，臥床休息時刻在床上坐位，上、下肢的主動與被動運動。一周后，可逐漸過渡到床邊活動。如坐在床邊或椅子上，3-5次/日，20分/次。若出現胸悶、氣促、心悸、心律失常等應停止活動。 

（3）由于臥床活動量減少，患者易發生便秘。因此要進食水果、蔬菜等，必要時給予緩瀉劑或開塞露通便治療，以免排便時用力加重心肌缺血缺氧，甚至發生猝死。       

4、用藥指導 

（1）擴張血管藥物，其作用是擴張冠狀動脈，改善心肌供血，可預防和減少心絞痛的發作。常見的副作用是頭疼，停藥后癥狀即可消失，必須在醫生的指導下正規用藥，并測量血壓。 

（2）抗心律失常藥物，可減少和糾正心律失常，但必須在有效的血藥濃度下才能發揮作用，所以強調嚴格按間隔時間用藥。 

（3）止疼藥物：可擴張外周靜脈和小動脈，降低心臟負荷，同時鎮疼又可減輕患者緊張和煩躁不安�？山o予肌肉注射或靜脈注射嗎啡5-10mg，也可肌肉注射哌替啶50-100mg，可每4-6小時重復，最好與阿托品合用。告知患者及家屬使用此類藥物需注意神志、血壓及呼吸的變化。 

（4）硝酸之類藥物：靜脈滴注速度宜慢，不得擅自調節滴速。對舌下含服者，第一次用藥劑量不宜過大，且服后宜平臥片刻。硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶中，6個月更換1次，以防藥物受潮，變質而失效。 

（5）溶栓治療：心肌梗死發病不足6小時者，可遵醫囑接受溶栓治療。有腦血管病病史、活動性出血和出血傾向、嚴重而未控制的高血壓、近期大手術或外傷史等為溶栓禁忌癥。溶栓前需先檢查血常規、出凝血時間和血型。迅速建立靜脈通道，遵醫囑準確應用溶栓藥物，觀察有無不良反應：生命體征是否平穩，收縮壓不小于90mmHg；有無出血傾向，如皮膚黏膜出血、便血、尿血等，若有出血應停止溶栓，緊急處理。 

（6）抗凝藥：目前多用在溶栓療法之后，單獨應用少。梗死范圍較大或為反復性心肌梗死，或有心肌梗死先兆而又有高血凝狀態者可考慮應用。有出現出血傾向或出血史，嚴重肝、腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新手術而創口未愈合者禁用。方法是先用肝素維持凝血時間在正常的2倍。同時口服華法林，一旦發生出血，應終止治療。由肝素引起的出血，用等量魚精蛋白靜脈滴注，口服抗凝劑引起的出血，給予維生素K1靜脈注射，必要時輸血。 

（7）急診介入治療：其適應癥為：發病在2小時內，最長不超過12小時；有ST段抬高并發心源性休克；ST段抬高和新出現左支傳導阻滯；有溶栓禁忌癥者；非ST段抬高性心肌梗死其梗死動脈狹窄嚴重者。 

5、出院健康指導 

（1）告知患者出院后，應逐漸增加活動量，避免劇烈活動，疲勞活動、長時間活動，開始時步行，過渡到慢跑、打太極拳、騎自行車等，每次運動時間逐漸延長，循序漸進。        

（2）養成良好的生活習慣，保持心情愉快，學會自我調節，避免情緒激動。戒煙限酒，及暴飲暴食，忌飽餐。注意保暖，預防感冒。 

（3）適當進食粗糧雜糧、薯類及瓜果，以增加食物纖維素的攝入，促進腸蠕動，預防便秘。 

（4）遵醫囑服藥，并長期口服II級預防心血管藥物阿司匹林100mg/d，早或晚1次服用，學會自己測脈搏，定期門診隨訪，復查心電圖、血常規等。 

（5）指導患者自行監測病情，如出現異常癥狀或體征，如胸痛發作頻繁、程度較重、時間較長、服用硝酸脂類制劑療效差是，應及時就醫。 

（6）若無并發癥，心肌梗死后6-8周可恢復性生活，但應適度。若性生活后出現不適，應節制、服用硝酸脂類藥物，情況嚴重者及時就醫。